入院・通院の際はマストチェック! 知らないと損する「高額療養費制度」とは?


マネセツ020(菱沼)/高額療養費制度【ネスタ選】

病気やケガで治療を受けた際に支払う医療費。長期の入院・通院となれば、支払う医療費も高額になりますから、何かと不安は尽きませんよね。
でも心配は無用!
健康保険には払い過ぎた医療費を取り戻せる、頼もしい制度があるのをご存じですか?
それが、今回のテーマ「高額療養費制度」です。
知っていると、いざという時にきっと役立ちますよ!

※今回ご紹介する内容や計算式などは70歳未満の場合です。
 

医療費の負担を大幅に軽減する救世主

 
高額療養費制度とは、医療機関の窓口で支払った医療費が、1ヵ月(同一月)で一定額(自己負担の上限額)を超えた場合、後日、超えた分が払い戻される制度です。
つまり、どれだけ医療費がかかったとしても、実際に負担するのは一定額まででOKということ。
基本的に、健康保険に入っていれば誰でも利用できますが、自己負担の上限額は所得や年齢(70歳以上かどうか)によって異なります。

では実際に、1ヵ月の負担の上限額を所得区分別に見てみましょう。
【区分ア】月収83万円以上/25万2600円+(医療費-84万2000円)×1%
【区分イ】月収53~79万円以上/16万7400円+(医療費-55万8000円)×1%
【区分ウ】月収28~50万円以上/8万100円+(医療費-26万7000円)×1%
【区分エ】月収26万円以下/5万7600円
【区分オ】住民税非課税の低所得者/3万5400円

たとえば区分ウの場合、1ヵ月にかかった入院費が50万円だとすると、「8万100円+(50万円-26万7000円)×1%=8万2430円」が1ヵ月の負担の上限額になります。
国民健康保険に入っていれば3割負担となりますから、医療機関の窓口で支払う金額は15万円となります。
よって、窓口で払った15万円から8万2430円を差し引いた6万7570円が戻ってくるというわけ。これは助かりますよね!
 

さらに負担を軽減する仕組みも!

 
また、高額療養費制度では「世帯合算」や「多数回該当」などの仕組みにより、最終的な自己負担額がさらに軽減されます。

【世帯合算】
同世帯の家族の1ヵ月の医療費を合算し、その総額が自己負担の上限額より多ければ、その分の金額が戻ってきます。同じ健康保険に加入している家族で、1人2万1000円以上の負担額分が対象となります。

【多数回該当】
過去1年以内に、自己負担の上限額を超えた月が4回以上あった場合、4回目からの上限額が下がるという仕組みです。つまり、4回目以降はさらに自己負担額が減り、より多くのお金が戻ってくるという訳です。

その他、事前に「限定額適用認定書」を医療機関に提出しておけば、高額療養費制度が前もって適用され、後から戻ってくる金額分が先に差し引かれます。窓口では自己負担の上限額だけを支払えばいいので、一度に用意する費用が少なくて済むというメリットがあります。この認定書は、加入している健康保険に申請すれば発行してもらえます。

適用されないケースもあるので要注意

ただし、高額療養費制度を利用する際にはいくつかの注意点があります。

【月をまたいで医療費がかかった場合】
高額療養費制度の対象となる1ヵ月の医療費は、「毎月1日から同月末日まで」に支払った「同一月」の医療費で計算されます。たとえば、1月中旬から2月中旬まで入院した場合は、1月と2月の入院費が別々に計算されます。したがって、月をまたいで支払った医療費の合計が上限を超えていても、各月で上限以下であれば払い戻しを受けることはできません。

【複数の医療機関にかかった場合】
基本的に、複数の医療機関で支払った医療費を合算することはできません。また、同じ医療機関でも入院と外来では別計算となります。
例外として、入院・外来・各医療機関で、それぞれ1ヵ月の負担額が2万1000円を超える場合は合算することができます。

【スペシャル待遇の場合】
個室などに入院すると「差額ベッド代」という費用がかかりますが、この分の金額は適用外となり戻ってきません。また、健康保険が使えない先進医療にかかった医療費や、入院中の食事代も適用外となります。

【期限内に自分で申請する必要がある】
払い過ぎた医療費は、自動的に戻ってくるわけではありません。払い戻しを受けるためには、自分で手続きをして各保険会社や市区町村に申請する必要があります。
ちなみに、申請できるのは診療を受けた月の「翌月の初日から2年間」。2年を過ぎてしまうと時効になりますので、どうぞご注意を!
 

【結論】仕組みをきちんと理解して賢く利用すべし

 
申請することで医療費負担が軽減される高額療養費制度。
じつに頼もしい救済制度ですが、その仕組みや存在自体、よく知られていないのも事実です。
この機会にしっかりと理解して、いざという時に賢く利用&安心して医療を受けたいものですよね。

なお、同制度は市区町村の健康保険や健康保険組合によって、内容が多少異なる場合があります。
また、70歳以上の人の内容も異なります。手続きの方法や詳細については、各保険会社や市区町村の窓口にお問い合わせください。

≪記事作成ライター:菱沼真理奈≫
約20年にわたり、企業広告・商品広告のコピーや、女性誌・ビジネス誌などのライティングを手がけています。金融・教育・行政・ビジネス関連の堅い記事から、グルメ・カルチャー・ファッション関連の柔らかい記事まで、オールマイティな対応力が自慢です! 座右の銘は「ありがとうの心を大切に」。


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